一例39歲女性患者，行右踝關節(jié)骨折內(nèi)固定取出術，手術過程順利，但在蘇醒期，患者因切口劇烈疼痛（VAS評分＞7分），非甾體抗炎藥干預無效后突發(fā)暈厥，持續(xù)鎮(zhèn)靜長達30 min。究竟是什么原因導致這一突發(fā)狀況？一起往下看！

作者介紹

患者，女性，39歲，體重50 kg，身高150 cm，體質指數(shù)（BMI）22.22 kg/m²。因“右踝關節(jié)骨折術后1年”入院，擬行右踝關節(jié)骨折內(nèi)固定取出術。既往史：曾于本院行“右踝關節(jié)骨折切開復位內(nèi)固定術”，麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉；有藥物過敏史，具體過敏原不詳。入院后體格檢查，呼吸音清晰，血壓152 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脈搏84次/min，呼吸18次/min。

術前血常規(guī)、生化檢查：除血糖、甘油三酯稍微偏高外，其他無明顯異常（具體數(shù)值見下圖）。

術前心電圖：竇性心律不齊，房性期前收縮伴短陣房速。因患者術前焦慮情緒明顯，要求全麻。麻醉方式選擇喉罩插管全麻。

術前未使用任何鎮(zhèn)靜藥物。9:00患者進入手術室，開始常規(guī)監(jiān)測：心電圖、血氧飽和度（SpO₂）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、體溫，建立外周靜脈并輸注乳酸林格液，術前生命體征平穩(wěn)。

全身麻醉誘導：瑞馬唑侖5 mg、依托咪酯20 mg。麻醉維持：丙泊酚360 mg/h，瑞芬太尼0.36 mg/h持續(xù)輸注，維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）值在40%～60%。

手術過程中，平均動脈壓始終維持在90 mmHg以上，未出現(xiàn)心律失常，未使用任何血管活性藥物。手術過程順利，麻醉藥持續(xù)輸注時間為65 min。在停止縫皮時停止給予丙泊酚、瑞芬太尼，總計給予丙泊酚350 mg、瑞芬太尼0.36 mg。為預防術后疼痛、惡心嘔吐，縫皮前靜脈注射氟比諾芬脂50 mg、昂丹司瓊4 mg。

蘇醒期突發(fā)情況：在停用丙泊酚、瑞芬太尼20 min后，患者恢復意識并對語言指令做出反應，能抬頭10 s后拔除喉罩插管。拔管后患者喊切口疼痛，VAS評分7分以上。遂在超聲引導下行股神經(jīng)阻滯，給予0.7%利多卡因+0.3%羅哌卡因混合液共7 ml，注藥完畢后，患者突發(fā)呼之不應，無驚厥現(xiàn)象。OAA/S鎮(zhèn)靜評分1分，深度睡眠，對輕推或搖動均無反應。此時，心電圖出現(xiàn)房室傳導阻滯，持續(xù)時間為10～20 S，未給藥干預。血壓110～130 mmHg，心率60～90次/min，患者呼吸平穩(wěn)，面罩吸氧下SpO₂?96%～100%。為了排除呼吸性堿中毒，急查血氣，結果如圖，檢查結果基本正常。

由于患者生命體征平穩(wěn)，無其他異常情況，除了在腋窩使用醫(yī)用升溫毯吹自然風加溫行主動體溫保護外，未采取其他措施催醒。30 min后患者完全清醒，繼續(xù)觀察30 min，11:30患者返回病房，當天下午隨訪無異常。

1.是否考慮局麻藥中毒？

局麻藥中毒主要臨床表現(xiàn)：舌或唇麻木、頭痛頭暈、耳鳴視力模糊、注視困難或眼球震顫、言語不清、肌肉抽動、語無倫次、意識不清、驚厥昏迷和呼吸停止。首先，本例患者除意識不清外，基本無其他臨床表現(xiàn)；其次，利多卡因產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀閾值為7.0 mg/kg，羅哌卡因產(chǎn)生中樞癥狀閾值為3.5 mg/kg，此患者劑量遠未達到。利多卡因作用時效為90～120 min，羅哌卡因時效達240～400 min，如果是局麻藥中毒，不可能在30 min恢復意識。由以上原因不考慮局麻藥中毒。

2.是否考慮通氣過度綜合征？

通氣過度綜合征多由情緒緊張或癔病發(fā)作誘發(fā)，表現(xiàn)為呼吸急促、通氣過度，導致二氧化碳排出增加，引發(fā)呼吸性堿中毒，出現(xiàn)頭暈、顏面四肢針刺感，嚴重時因血鈣降低而出現(xiàn)手足抽搦。由于本例患者血氣檢查結果基本正常，并且無手足抽搦現(xiàn)象，也可排除。

3.是否考慮低血糖綜合征？

低血糖綜合征主要臨床表現(xiàn)：頭暈、乏力、饑餓感、惡心出汗、震顫、神志恍惚、暈厥甚至昏迷。但本例患者除暈厥外無其他表現(xiàn)，并且血氣分析提示血糖為8.83 mmol/L，也可以排除。

綜合判斷

患者暈厥原因：瑞芬太尼停藥后痛覺過敏引發(fā)的暈厥，并繼發(fā)再鎮(zhèn)靜現(xiàn)象。

改進措施

采用多模式鎮(zhèn)痛術后管理策略，針對該患者，停藥前切口注射局麻藥/神經(jīng)阻滯，使用非甾體抗炎藥、弱阿片類藥物進行超前鎮(zhèn)痛，完善術后鎮(zhèn)痛效果，減少對患者的疼痛刺激，有利于患者快速康復與圍術期安全。

丙泊酚和瑞芬太尼聯(lián)合輸注是臨床常用的麻醉維持方式，具有安全性高、適應性強、易于控制等優(yōu)點，可達到理想的麻醉狀態(tài)，特別適用于喉罩插管全麻。然而，瑞芬太尼因半衰期短，停藥后鎮(zhèn)痛效果迅速消退，易導致術中以瑞芬太尼為主導鎮(zhèn)痛的患者在蘇醒期出現(xiàn)痛覺過敏現(xiàn)象。

本病例提示我們應提高對術中以瑞芬太尼鎮(zhèn)痛為主的圍術期疼痛管理意識，并于術后制定有效的鎮(zhèn)痛管理計劃，有助于提升患者圍術期安全性。